La terapia de procesamiento cognitivo y la exposición prolongada son las dos principales psicoterapias conductuales cognitivas centradas en el trauma que se utilizan para los pacientes de Asuntos de Veteranos con PTSD.
La investigación ha demostrado que ambos tratamientos son efectivos con veteranos y no veteranos. Sin embargo, los investigadores nunca compararon los dos tratamientos en una población de veteranos militares para saber cuál es más efectivo.
Hasta ahora.
En el primer artículo para comparar las dos psicoterapias entre veteranos, un estudio de VA de más de 900 veteranos con PTSD encontró que la exposición prolongada era estadísticamente más efectiva que la terapia de procesamiento cognitivo para aliviar los síntomas del PTSD. Pero la diferencia no fue clínicamente significativa, ya que la mayoría de los veteranos mostraron una mejora significativa con ambos tratamientos. Los investigadores recomendaron la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes para ayudar a los pacientes a comprender la evidencia y seleccionar su tratamiento preferido.
La Dra. Paula Schnurr, directora ejecutiva del Centro Nacional para el PTSD de VA, fue la autora principal del estudio, que también fue el estudio de psicoterapia de PTSD más grande hasta la fecha. en cualquier población en el número total de participantes: 916. Los hallazgos aparecieron en Red JAMA Abierta el 19 de enero de 2022.
Schnurr explica que la decisión de qué psicoterapia usar debe ocurrir como parte de una consulta entre el proveedor y el paciente. «La toma de decisiones compartida es un proceso de colaboración entre un paciente y un proveedor destinado a ayudar al paciente a elegir un tratamiento preferido», dice ella. «Se trata de dar al paciente información basada en la evidencia sobre las opciones de tratamiento, la eficacia y los beneficios y riesgos, y ayudarlo a aclarar sus objetivos y preferencias para seleccionar su tratamiento preferido».
La Dra. Kate Chard de VA Cincinnati y el Dr. Joe Ruzek, exjefe de la División de Diseminación y Capacitación del Centro Nacional para el PTSD, codirigieron el estudio, que fue apoyado por el Programa de Estudios Cooperativos de VA.
Las dos psicoterapias en el centro del estudio adoptan diferentes enfoques.
La exposición prolongada ayuda a las personas con PTSD a acercarse gradualmente a los recuerdos, sentimientos y situaciones relacionados con el trauma que han estado evitando desde su trauma. Se pide a los pacientes que recuerden repetidamente y describan en voz alta los detalles de su experiencia traumática. Al enfrentar estos desafíos, los pacientes pueden disminuir sus síntomas de PTSD. Entre sesiones, escuchan una grabación de ellos mismos describiendo sus momentos traumáticos.
La terapia de procesamiento cognitivo ayuda a las personas con PTSD a evaluar los pensamientos perturbadores que han existido desde el trauma, con un enfoque en cambiar la forma en que se ven a sí mismos y al mundo. Los terapeutas enseñan habilidades que ayudan a los pacientes a decidir si hay mejores formas de pensar sobre el trauma. A los pacientes se les enseña a desafiar sus creencias relacionadas con el trauma a través del pensamiento crítico y el uso de hojas de trabajo diarias.
A diferencia de gran parte del sector principal de atención médica, la exposición prolongada y la terapia de procesamiento cognitivo están ampliamente disponibles en VA porque la agencia lanzó un programa de capacitación nacional en 2006 que requiere que todos los centros médicos de VA las ofrezcan a los pacientes. Las dos terapias se incluyen en una formación más amplia que cubre 17 psicoterapias basadas en la evidencia para los trastornos mentales.
Comprender la naturaleza compleja del trastorno de estrés postraumático, comúnmente conocido como PTSD, es uno de los desafíos más apremiantes de VA. La agencia dice que muchos veteranos que lucharon en Vietnam, la Guerra del Golfo y los conflictos posteriores al 11 de septiembre en Irak y Afganistán han tenido esa condición de salud mental en algún momento de sus vidas.
Los síntomas del PTSD están bien documentados: revivir el trauma a través de flashbacks y pesadillas; evitación de recordatorios de un evento traumático; cambios en los pensamientos y sentimientos, como culpa y adormecimiento emocional; e hiperactivación.
En el estudio, 916 veteranos de 17 centros médicos de VA fueron aleatorizados en partes iguales para recibir exposición prolongada o terapia de procesamiento cognitivo. Ambos grupos participaron en 12 sesiones semanales de una hora. Se asignaron terapeutas entrenados en las psicoterapias a cada sitio. Los participantes que mejoraron más rápidamente pudieron asistir a menos sesiones, ya los que mejoraron más lentamente se les ofrecieron sesiones adicionales. Más del 70 % de los veteranos en ambos grupos reportaron exposición al combate, poco más de un tercio reportaron trauma sexual militar y más del 90 % habían experimentado un trastorno psiquiátrico diferente al PTSD.
Los participantes no sabían de antemano qué tratamiento iban a recibir, pero se enteraron una vez que comenzaron las sesiones. Eso fue por diseño, dice Schnurr, quien también es profesor de psiquiatría en Dartmouth College. El cegamiento fue importante durante la fase de aleatorización del estudio, pero una vez que comenzó el tratamiento, era esencial que los participantes entendieran el tratamiento que estaban recibiendo.
«Parte de lo que hace que la psicoterapia sea útil es mostrar que los pacientes tienen un conocimiento y una comprensión adecuados de por qué están haciendo el tratamiento y lo que implica», dice Schnurr. «Necesitan entender que no solo están recibiendo una exposición prolongada, sino qué es y qué van a hacer en las sesiones de tratamiento. Es diferente de un estudio de medicamentos donde el estándar es cegar a los pacientes sobre el tratamiento que reciben». está recibiendo, ya sea un fármaco activo o un placebo. En los estudios de psicoterapia, es importante que los pacientes comprendan la justificación del tratamiento».
La edad promedio de los participantes fue de 45 años. El ochenta por ciento eran hombres y el 58% sirvieron en Irak y Afganistán. Las tasas de abandono (56 % en la cohorte de exposición prolongada y 47 % en el grupo de terapia de procesamiento cognitivo) fueron comparables a las tasas de abandono en otros estudios recientes de psicoterapia para el PTSD en veteranos y a la práctica de psicoterapia en el mundo real.
El resultado primario fueron los cambios en la gravedad de los síntomas del TEPT según la Escala de TEPT administrada por el médico para el DSM-5 (CAPS-5), considerada el punto de referencia para evaluar los síntomas del TEPT. CAPS-5 es una entrevista estructurada de 30 elementos que evalúa la presencia y la gravedad de todos los síntomas del PTSD y puede usarse para diagnosticar la afección.
Los investigadores midieron la mejoría en los síntomas del TEPT al final del tratamiento y en las consultas de seguimiento a los tres y seis meses.
Con respecto a los hallazgos, Schnurr dice que le sorprendió que la exposición prolongada fuera más efectiva que la terapia de procesamiento cognitivo porque, como señala, no había una indicación sólida en la literatura anterior que lo respaldara. Pero enfatizó que la diferencia entre los tratamientos no fue clínicamente significativa. Los hallazgos, dice, respaldan la decisión de VA de capacitar a los proveedores en ambas psicoterapias para mejorar el acceso de los veteranos a tratamientos efectivos para el PTSD.
«Los hallazgos de este ensayo clínico aleatorizado respaldan la estrategia de VA de promover la exposición prolongada y la terapia de procesamiento cognitivo y refuerzan las recomendaciones de las guías para estos tratamientos como terapias de primera línea», escriben los investigadores. «Dado que la diferencia en el resultado primario no fue clínicamente significativa, la falta de diferencias entre los tratamientos en resultados distintos al TEPT y una mayor deserción en la exposición prolongada, no creemos que nuestros hallazgos respalden una recomendación de exposición prolongada sobre la terapia de procesamiento cognitivo. «
El estudio tenía limitaciones, incluido el hecho de que los participantes eran veteranos con condiciones de salud coexistentes y deterioro funcional. Por lo tanto, es posible que los resultados no se apliquen a personas que no sean veteranos o pacientes con afecciones menos complejas. Los resultados tampoco pueden generalizarse a las mujeres, ya que el 80 % de los participantes eran hombres. Además, la alta tasa de abandonos del estudio puede haber reducido los posibles beneficios de los tratamientos.
Actualmente, Schnurr y sus colegas están analizando los datos para ayudar a los veteranos a comprender cuál de los dos tratamientos podría funcionar mejor para ellos según sus características personales, experiencias y necesidades clínicas. Los investigadores ya tienen materiales educativos sobre las psicoterapias y las decisiones que se toman para facilitar la elección del paciente.
Yo y otros miembros del equipo de estudio continuaremos estudiando estos tratamientos, especialmente para encontrar formas de hacerlos más efectivos, eficientes y disponibles. También estoy interesado en estudiar la toma de decisiones compartida para el PTSD porque es una parte tan esencial de brindar atención centrada en los veteranos..»
Dra. Paula Schnurr, autora principal del estudio y directora ejecutiva del Centro Nacional para el PTSD, comunicaciones de investigación de asuntos de veteranos
